OPERAÇÕES

•  Inteligência Em Saúde

Em seu primeiro ano de existência, o setor de Inteligência em Saúde estabeleceu a missão de identificar oportunidades de redução de custos e otimização de processos por meio de análises de dados, proporcionando informações que auxiliem os gestores na tomada de decisão.

Em parceria com a TI e utilização de Business Inteligence (BI), o setor iniciou a construção de indicadores e dashboards que possibilitam uma visão detalhada do Plano de Saúde, com melhor gerenciamento da produtividade e desenvolvimento das operações.

Através da criação de BI, foram revisadas as parametrizações dos grupos de serviços, bem como dos dados enviados à ANS quanto às obrigações legais, com o objetivo de garantir a integridade, segurança e padronização das informações. Tal ação nos possibilitou análises internas mais efetivas, como também um melhor monitoramento diagnóstico dos resultados frente ao mercado.

•  Faturamento Digital – Contas Médicas

A Unimed Sorocaba, desde junho/2022, aderiu ao faturamento 100% digital. Essa ação eliminou a circulação de papel para o faturamento de contas da cooperativa e melhorou significativamente a qualidade da informação enviada pelos cooperados e credenciados, além de aumentar a segurança e previsibilidade financeira. Foi possível também a disponibilização para conferência do faturamento no momento do envio para a Unimed, possibilitando o acesso online à produção médica e a redução no prazo da liberação do demonstrativo de pagamento. Além de maior agilidade e segurança, o custo anual evitado do setor de contas médicas foi de mais de 51 mil reais, só com armazenamento de guias.

•  Auditoria e Regulação

Com o aumento do número de beneficiários e consequente aumento de demanda por autorizações, em 2022, foram implantadas diversas ações no setor, visando atender a demanda e diminuir burocracia, entregando resultados mais eficientes. O Fast Track foi um dos acontecimentos marcantes no segundo semestre, que, em parceria com o setor de suprimentos, iniciou a padronização das órteses, próteses e materiais especiais (OPME), garantindo melhores negociações, agilidade no tempo de emissão de senha e melhor conforto aos médicos e beneficiários. Só nos primeiros quatro meses de implantação, houve 23% de redução nas autorizações de OPME.

Com intuito de integrar processos, melhorando resultados e reduzindo custos, os setores de auditoria de enfermagem do HMS e o antigo serviço social da operadora foram incorporados ao setor de Auditoria e Regulação. Houve também a automatização do envio de negativas por ofício, com amparo do novo comitê de negativas, que tem como função avaliar Notificações de Investigação Preliminar (NIPs), ações judiciais e negativas de alto impacto, com foco na mitigação de riscos à operadora. Outras ações foram consolidadas em 2022, garantindo a efetividade e gestão dos processos, como: uso do sistema Clinic para solicitações de materiais, iniciado pelo dispositivo intrauterino (DIU); notificações de utilização do plano no app da Unimed Sorocaba; fortalecimento da auditoria concorrente, inclusive em pacientes de internação domiciliar.

•  Gestão de Relacionamentos Unimed

Em 2022, o setor aprimorou sua identidade com foco na área de relacionamento com outras Unimed, com participação ativa no Comitê Estadual de Intercâmbio, divulgando nossas boas práticas aos membros do grupo, como o Agendamento On Line e o APP Unimed Sorocaba. Por meio da Unimed FESP, foi proporcionado o Treinamento do Manual de Intercâmbio para todas as áreas que possuem interface operacional com o sistema Unimed, qualificando nossos colaboradores. Por meio de relacionamento, foi identificado um redirecionamento de beneficiários de intercâmbio que estavam em serviço particular de terapias especializadas, movimentando a demanda para rede, tendo como oportunidade a venda de serviços. Neste ano também ocorreu a unificação do setor de autorização do Hospital com a equipe da operadora, padronizando processos e otimizando autorização.

•  Rede Credenciada

No ano de 2022, a rede credenciada, alinhada com o planejamento estratégico da Unimed Sorocaba, desenvolveu ações voltadas ao aprimoramento do valor em saúde, por meio do Programa de Avaliação e Qualificação de Prestadores – PAQ, que tem como objetivo monitorar a manutenção do credenciamento de todos os prestadores da Unimed Sorocaba em toda sua extensão. Para viabilizar os requisitos que promovem uma educação continuada em saúde, contamos com o IEPE – Instituto de Ensino e Pesquisa da Unimed Sorocaba, responsável por disponibilizar treinamentos para a nossa rede.

Seguindo na linha que visa estimular uma melhor gestão financeira, ainda em 2022, a rede credenciada obteve resultados consideráveis com a execução do projeto Subsídio Zero que, em negociação com os prestadores, já obteve a marca de, aproximadamente, R$ 810.656,12 em custos evitados para a instituição. O setor realiza constantemente a análise da produção dos prestadores, para identificar oportunidades para a verticalização de serviços na rede própria. Foram adequados os contratos firmados com toda a nossa rede prestadora aos critérios de segurança da informação estabelecidos na Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD (Lei 13.709, de 14 de agosto de 2018), garantindo sigilo e proteção durante e após a vigência do contrato. Além disso, com o objetivo de tornar mais eficiente o controle de demandas diversas do setor, o nosso Portal do Prestador sofreu uma grande atualização, permitindo a centralização das informações da nossa relação com os prestadores. Durante o ano, dentro do universo de prestadores com personalidade jurídica, foram realizadas 96 análises de credenciamento, resultando em 53 visitas técnicas.

Os contratos geraram 137 reajustes e renegociações de valores, 1054 movimentações de corpo clínico e 11 descredenciamentos. Visualizando o universo de cooperados em relação à manutenção de endereço, houve 37 inclusões, 47 alterações e 31 inativações. Além desses dados, houve 48 inclusões de procedimento.